心律不整(Arrhythmia)
陳勁辰
(rjcc@ntu.edu.tw )
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心律不整 是心臟不爽 要找原因 一般是 電解質不平衡 缺血 瓣膜病 等 心律不整會雪上加霜 所以治療有二 整率 但更重要的是 治本
(1)
抗心律不整藥 治標 心跳 型態 及速率 弄到盡量正常
(2) 接下來 就要治本 弄好電解質 改善缺血 用藥對抗瓣膜病的異常壓力 等等
心律 型態對 叫竇性(sinus)心律 較好 太快 太慢 都不行 要調速率
其他型態不對的 較不好 用藥看是否可調形態(回竇性)
若不行 只好調速率
真的嚴重的 用電 都是希望電回正常形態
例如兩種藥
Herbesser
(學名 Diltiazem) 只能 調速率
Meletin
(學名 Mexiletine) 能 調型態 另一種常用的 可調型態的要 是
Amiodarone
但是 強調 還是要治本 抗心律不整藥 只能治標 請與原醫師討論對策
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生理學(正常心律的原理)
病理學(心律不整的原理)
心律不整的分類
心律過慢及心律調節器的介紹
心房顫動及相關治療方法
心室性心律不整及植入式心臟去顫電擊器
我們的心臟像一個不斷重複規則壓縮放鬆的血液幫浦,輸送氧氣和養分到全身去.”心律”就是不斷重複的規則.當這個不斷重複的規則出了問題,太快,太慢,或不規則,醫學術語上就叫做”心律不整(arrhythmia)”.當心律不整發生的時候,心臟功能或多或少會受到影響,輕微時可能沒症狀,或只感覺心臟跳動有點不一樣,嚴重時可能會頭暈,沒元氣,運動上氣不接下氣,甚至昏倒或死亡.以下對於心律不整這個問題,我們來做個全盤的介紹,讓各位看病,與心臟專科醫師能做更有效的雙向溝通.
心臟可分左右兩邊,左側負責體循環,把充氧血打到全身去,右側負責肺循環,把缺氧血送到肺臟去補充氧氣.兩邊都有心房(atrium)和心室(ventricle),心房負責儲存血液,心室負責用力收縮把血液打出心臟,正常心跳時每一下都是心房先收縮,然後再心室收縮.而這讓心臟肌肉收縮的,就是在心臟內傳導的電流.這周而復始在心臟內傳導的電流有一定的傳導路徑,讓心臟依順序同步地收縮.心律不整的根本原因,一言以蔽之,就是這電流傳導出了問題.
先來談談心臟內的電流傳導吧.這電流有個發電機源頭,叫做竇房結(SA node),位於上腔靜脈進入右心房的交界處附近.電流發射出來後,右心房收縮,左心房接著收縮,然後電流經傳導系統進入中繼站,叫做房室結(AV node),電流經此後進入右心室及左心室,造成心室收縮,將血液打出心臟.竇房結放電的節律都是固定的,正常人在休息時每分鐘約60至80下,這也叫做正常竇性心律(normal sinus
rhythm).
正常竇性心律受到自主神經(交感及副交感神經)及內分泌激素(腎上腺素)的調控.心臟功能可由心臟收縮每分鐘可打出的血量來代表,這就叫心臟輸出量(cardiac output),健康成年人的心臟輸出量平均是每分鐘五公升(5
liter/minute).在運動或緊張壓力下,需要較大的心臟輸出量供身體所需時,竇房結就會在調控下增快節律速率,房室結讓電流傳導加快,讓心跳加速,同時心肌細胞也會增加收縮力,提高心臟輸出量.
這裡提到了一個心臟生理學一個基本的概念:
心臟輸出量(cardiac
output,縮寫CO)等同於心搏體積(stroke volume, 縮寫SV)乘上心跳速率(heart rate,縮寫HR). 即CO = SV × HR. 心搏體積就是心臟每跳一下所打出的血量體積,而心跳速率是心臟每分鐘跳幾下,所以簡單的數學將它們相乘後就是心臟每分鐘所打出的血量.心跳速率(HR)太慢時,可以想見心臟輸出量(CO)會降低.而增快心跳速率(HR)可以立即增加心臟輸出量(CO),但是心跳太快時心臟充血收縮不完全,會降低心搏體積(SV),反而會降低心臟輸出量(CO).這也是為何心律不整,心跳太慢,太快,或不規則時,會因為心輸出量降低而感覺不舒服的基本原理.
那麼如何知道自己的心律有沒有正常呢?在看病時常做的體表十二導程心電圖檢查(縮寫EKG或ECG),就是心臟電流傳導的紀錄.心電圖在每一心跳所造成的單位波形應相同,其特定波形在醫學上細分為P-QRS-T波,心律不整時心電圖波的型態或間隔就會出現異於正常的變化,整體改變或部分變化.例如心房顫動時P波會消失,第一級心房心室傳導阻礙時P-R間距會變長,心肌缺血時S-T波段會上升或下降.另外心電圖十二導程中有六導程在水平面,另六導程在垂直面,利用向量原理組成心電圖向量,在心臟有病變時,例如心肌缺血時可以提供診斷定位的線索.在常規心電圖之外,還有運動心電圖,更敏感地偵測心肌的缺血變化,以及24小時霍特心電圖(Holter’s)及迷你長時間心電圖記錄機(機器像小卡片),捕捉陣發性心律不整.醫師在檢視過心電圖的心律不整後,如果有必要會再安排其他的心臟檢查,例如心臟超音波,或進一步的心律不整檢查,例如心導管電生理檢查(Electro-physiological
study, 簡稱EP),這也可以順便做心導管燒灼治療.
那麼為何會發生心律不整呢?
大約可以分為三個部分來探討:
心律電流,傳導系統,及心肌細胞.這和治療策略的選擇有關.(1)心律電流本身受到干擾: 心肌和心律傳導細胞均有各種分子層級的離子通道,產生和維持正常的心律電流;若體內電解質不平衡嚴重,例如鉀離子過高或過低,鎂離子過高或過低等,或者受到藥物影響,均會產生各種相應的心律不整,可將體內電解質調整至正常來治療,或使用各種抗心律不整藥物.(2)電流傳導系統受損或異常:心律電流起點的竇房結(SA node)或中繼站房室結(AV node)受損,原因可能是年老退化,缺血影響,或心臟手術中損傷,會造成心律電流傳導不順暢,通常會造成心律過慢,可用心律調節器治療.另外心房心室間有額外的傳導系統,往往是先天的,通常會造成心律過速,可用心導管電燒治療.(3)心肌細胞傳導電流異常:因心臟瓣膜疾病腔室內壓力不正常,造成心房異常擴大,電流在傳導時產生亂流,例如心房顫動(atrial fibrillation);或因心肌缺血受損,易產生心室心律不整(ventricular
arrhythmia),這就有各種不同的治療方法.
心律不整的治療方法可分兩個方向.一是針對心律不整的成因,二是針對心律不整本身.我們心律不整不舒服才會找醫生,所以通常是有症狀才會被診斷才需要治療.首先要先對心臟及全身做個整體的檢查,例如病史詢問,理學檢查,抽血實驗室檢查,靜態或運動心電圖,胸部X光,心臟超音波,甚至心導管,醫師會視需要安排.心律不整的成因可能是電解質不平衡,心肌缺血,二尖瓣逆流,甲狀腺亢進,心臟衰竭等等,治療就針對這些問題來著眼,用藥物控制症狀,或用侵入性療法來治本,例如心導管或手術.若無明顯原因,或心律不整本身就造成困擾,則需抗心律不整治療,這包含抗心律不整藥物,心臟體外電擊(同步或非同步),心律調節器(pacemaker),心導管燒灼術,Maze手術,植入式心臟去顫電擊器(Implantable cardiac
defibrillator, ICD)等等.要選擇治療方法,就要先知道心律不整的分類.
心律不整有各種分類方法.粗淺地用預後來分,可分為良性心律不整,不太會造成血壓降低,例如心房顫動(atrial fibrillation),及惡性心律不整,會造成休克或致命,例如心室心律過速(ventricular
tachycardia).臨床上用心房或心室跳動速率快慢和正常心律(成人約每分鐘72下)比較可以分為:心律過慢(bradycardia),心律過速(tachycardia),及顫動(fibrillation);其中顫動就是極快速的抽動,發生在心房較沒關係,若發生在心室就會致命. 臨床上又可以用心律發生點來做分類,例如心室上心律過速(supraventricular
tachycardia), 房室結心律(nodal
rhythm),心室心律過速(ventricular
tachycardia)等等.另外用出現頻率又可分為偶發性的,例如心房早發性收縮(atrial premature
contraction, APC),心室早發性收縮(ventricular
premature contraction, VPC),或持續性的,例如心房顫動(atrial fibrillation).綜合以上分類,就可以將各種心律不整作命名.以下就選幾種重要的心律不整來稍作介紹.
首先來談談心律過慢和心律調節器.常運動的人心臟收縮較有力,有些會心跳比較慢,這是竇性心律過慢(sinus bradycardia),心電圖每一跳的波形正常,只要沒有不舒服,心跳每分鐘還有50下以上,就沒有關係. 因為心輸出量跟心律直接成正比,心律過慢在太慢時會造成心輸出量不足.心律過慢通常和房室傳導阻礙(atrio-ventricular
blockade,簡稱A-V block)有相關,臨床上根據心電圖波形及嚴重程度有加以分級.一度房室傳導阻礙(first-degree A-V
block)在心電圖看到的波形是P-R間距變長,二度房室傳導阻礙(second-degree A-V
block)在心電圖看到的是 R-R間距的異常;二度一級房室傳導阻礙是R-R間距愈來愈長,然後心跳停一下,然後再重來;二度二級房室傳導阻礙是R波會偶爾消失不見,也就是心跳偶爾會停一下;三度房室傳導阻礙(third-degree A-V
block)是心房心室各跳各的,電流沒有從心房傳到心室,心電圖看到的是P波和QRS波失去關連. 這些房室傳導阻礙中,二度二級和三級較危險,可能會演變成惡性心律不整,通常需要使用心律調節器來讓心律變快.心律過慢時可用藥物讓心律加快,例如乙型加強劑(beta-agonist),或aminophylline類的藥物.但是如果藥物效果不彰,或發生以上較危險的房室傳導阻礙,則需要使用心律調節器(pacemaker).
心律調節器就是將導線植入心臟,主機電池產生電流刺激心臟產生心跳的機器.根據使用時間長短可分為暫時性和永久性,暫時性心律調節器的主機電池在體外,通常是心臟手術後或緊急情況要提高心律時使用,永久性心律調節器的主機電池要植入皮下,約三公分的小傷口癒合後便看不到機器,等數年後電池電力耗盡時再開小手術換電池主機.根據導線位置可分為心內腔(endocardial)心律調節器,及心外(epicardial)心律調節器;心內腔心律調節器的導線由靜脈血管穿刺進入,導線尖端接觸在心臟腔室內面,通常是右心室,心臟內科醫師即可完成.心外心律調節器的導線由胸腔接觸在心臟外表,需要心臟外科醫師進行手術.根據電流主機的電流刺激方式,心律調節器又可以分好多種;臨床上心律調節器有個三個英文字母的編碼系統,第一個字母代表放電位置(pacing),第二個字母代表感應位置(sensing),第三個字母代表作用(action);常用的有VVI,代表心室放電,心室感應,抑制作用;AAI,代表心房放電,心房感應,抑制作用; DDD代表心房或心室放電,心房或心室感應,刺激或抑制作用.DDD心律調節器較符合生理,但有心房顫動時最好使用VVI心律調節器.另外電流主機的電流刺激設定也是一門學問,常用的參數有:放電速率(rate),放電強度(output),及敏感度(sensitivity);當本身心律低於設定放電速率時,心律調節器才會以設定放電速率放電刺激心臟;心肌細胞和導線接觸會有電阻,所以放電強度要高到某個值才能引發心跳;敏感度設定不可太敏感,才不會將電氣雜訊視為自主心跳而機器不放電.心臟專科醫師均會將心律調節器做最佳的設定.另外值得一提的是,近年來風行治療心衰竭的雙心室同步調節器(Cardiac
resynchronization therapy, 簡稱CRT)與心律調節器不同,不在本主題範圍內.
再來談談心房顫動(atrial
fibrillation),以及其治療方法.心房顫動是最常見的心律不整,因為很多都沒有明顯症狀,所以常視為一種良性心律不整.形成原因是心房電流有亂流,造成心房很快地亂跳,還好有房室結會將傳至心室的電流加以調節,只准許固定速率的電流通過,所以通常心室速率正常而無心輸出量不足症狀.造成心房電亂流的常見因素為二尖瓣逆流造成的心房擴大,或心肌缺血.但是心房顫動還是會有問題的.因為心房亂跳,所以心房內血液有亂流,容易形成血栓,跑到腦部就變成中風,一般風險約為正常人的三倍左右.另外心房正常收縮時會提供五分之一的心輸出量,心房顫動時這五分之一就不見了,心臟功能好時沒有影響,當心臟功能變差時,這就會造成影響.另外當房室結調節電流的功能出問題,造成傳到心室的電流速率太快時,會形成”心房顫動併心室過速(Atrial fibrillation
with rapid ventricular response,簡稱AfRVR”,也會明顯影響心臟功能.當心房顫動有症狀時,就要加以治療.治療的效果也與心房顫動出現的時間有關,最近新發生的,出現還不久的,治療的效果會比較好.最好是能恢復成竇性心律,要不然控制住心室速率不要太快也可以.
治療心房顫動的藥物有很多種,例如乙型阻斷劑(beta blocker),鈣離子通道阻斷劑(calcium channel
blocker),還有常用的Amiodarone和Digoxin.它們都有口服與靜脈注射劑型.當藥物效果不彰時,就要考慮較強的治療方式了.體外心臟同步電擊是另一常用的療法.以超音波確定心臟內無血栓後,病人在適度監測與麻醉之下,給予抗凝血劑,以心臟去顫電擊約三成至一半的電壓予以同步電擊.另外也可以用心導管燒灼心房,減少心房內電亂流的散佈,達到治療心房顫動的目的.若病人剛好有接受心臟開心手術,也可以用各種能量探頭,例如微波(microwave),電頻(radiofrequency),或冷燒(cryo),將心房組織予以燒透隔間化,尤其是將心房顫動最常起源的肺靜脈區域獨立出來,讓電亂流無法散布作怪,達到治療心房顫動的目的,這也就是所謂的”Maze手術”.
最後談談心室性心律不整,以及藥物和植入式心臟去顫電擊器.心室性心律不整大多偏向惡性心律不整,通常病人較不穩定.最常見的原因包括:嚴重電解質不平衡,例如急性高血鉀,嚴重心肌缺血,嚴重休克,嚴重內科疾病等等.常見的包含: 心室早發性收縮(Ventricular premature contraction,簡稱VPC),心室心律過速(Ventricular tachycardia,簡稱VT),及心室顫動(Ventricular fibrillation,簡稱Vf).心室早發性收縮是有可能惡化成心室心律過速或心室顫動的.心電圖出現心室性心律不整時,通常是種警訊,治療方向在於找出可能問題及適當處理之,要分與心臟無關和有關的原因,例如壓力性氣胸,缺氧,休克等等.與心臟有關的再分為與心律直接和間接相關的原因,例如心衰竭,心缺血等等.在持續無脈博心室心律過速(sustained pulseless
VT)或心室顫動時,心臟幾乎是沒功能的,所以在處理病因時,如果抗心律不整治療無立即成效,必須馬上建立循環支持(Mechanical
circulatory support),例如主動脈氣球幫浦(Intra-aortic
balloon pump,簡稱 IABP),或葉克膜(Extracorporeal membrane
oxygenation,簡稱 ECMO).
治療心室性心律不整本身的藥物,常見的有Mexiletine, Amiodarone, 及 Lidocaine等等.當然緊急時就必須用體外心臟電擊去顫術(cardiac
electric defibrillation),合併體外心臟按摩和人工呼吸支持.有一類因擴張性心肌病變或缺血性心肌病變而心臟衰竭的病人,在過了急性期後會有偶發性的VT或Vf發作而需要電擊治療.若病人要維持一定生活品質,可以考慮放置植入式心臟去顫電擊器(Implantable
cardiac defibrillator,簡稱ICD).經心導管放入電極導線後,電池主機植入皮下,當它偵測到持續VT或Vf時就會放電去顫,防止猝死之發生.不過ICD通常也屬過渡治療,治療方針還是在於心臟衰竭的治療,必要時心臟移植是最終選擇.
心律不整是個很大的主題,跟心臟內外科很多領域都有相關,希望以上漫談能對大家與心臟專科醫師的溝通更有助益.
以下為幾種常見的心律不整心電圖:
A. 正常竇性心律(Normal sinus rhythm)
B. 竇性心律過慢(Sinus bradycardia)
C. 竇性心律過速(Sinus tachycardia),
D. 一度房室傳導阻礙(First-degree A-V
block)
E. 二度一型房室傳導阻礙(Second-degree type-I
A-V block)
F. 二度二型房室傳導阻礙(Second-degree
type-II A-V block)
G. 三度房室傳導阻礙(Third-degree A-V
block)
H. 心房顫動(Atrial fibrillation)
I. 心室心律過速(Ventricular tachycardia)
J. 心室顫動(Ventricular fibrillation
