漫談心臟移植
取心
這不是第一次了. 常常也是大半夜,有時還下著傾盆大雨. 坐在響著警鈴一路狂奔顛搏的救護車裡,同行的醫護同事,剛剛閒聊也累了,大家都默默地看著窗外,用彼此的身體護著一個大保溫箱,裡頭是顆泡在冷冷特殊溶液裡的人類心臟,才沒多久前它還在主人胸膛裡用力地跳動著,我們這群心臟摘取小組人員,才剛剛用鋸子劈開胸骨,血淋淋地把它剪了下來.這顆心臟的新主人,正在目的地的開刀房裡,也被打開了胸膛,等著進行心臟移植手術.無數個燈火通明的夜晚,大家不眠不休地在開刀房裡忙著,最令人振奮的一刻,莫過於當被移植的心臟重新跳動的時候,心電圖監視器一跳一跳規則的嗶嗶聲,好像跟自己胸膛裡的心臟在愉快地對話.
為甚麼會需要做心臟移植
心臟是個規則搏動的肌肉空腔,裝滿了血液,用力地打到全身各器官去.當這肌肉空腔自己的血管,又叫冠狀動脈,狹窄或不通時,心臟肌肉缺血會痛會受傷,那用心導管趕快把冠狀動脈打通,或做繞道手術把不通的血管繞過去,就可以解決.另外,心臟的肌肉空腔裡有所謂的瓣膜,確保血液流動方向正確,有時瓣膜出了問題,塞住或關不緊,血流方向不對,心臟裡面壓力和血量就會不正常,我們人就會感覺呼吸不順,胸部不舒服,嚴重時還會雙腳水腫,這時候吃藥治療無效時,動心臟手術把瓣膜修理或換掉,也可以解決.然而,有時候很奇怪,心臟本身的肌肉空腔就是運動得很差,無法給全身供應足夠血流,冠狀動脈和瓣膜做了檢查也無法解釋心臟壞掉的原因,用各種藥物甚至做了心臟繞繞道或瓣膜手術都無效,這時候怎麼辦呢?
汽車引擎壞了,當然要修理好才能讓汽車能開,但是有時壞得太嚴重都修不好,怎麼辦? 有人說,那就換一顆新的引擎,人的心臟引擎也是一樣.如果心臟壞了都修不好,可以考慮換一顆心臟,在目前的醫學水平而言,機器的人工心臟做得再怎麼好,還是換一顆真正的人的心臟效果最好,而動物的心臟,例如猴子的心臟,這目前還在研究.換一顆真正的人的心臟,這就叫心臟移植.而在我們台灣的經驗來說,大約在1988年成功的第一例心臟移植手術以來,到現在全國約累積了約一千例心臟移植手術經驗,成果也不錯,在全亞洲這是相當令人驕傲的成績.在各醫療團隊努力的背後,其實最大的功臣,是願意奉獻大愛的器官捐贈者,在這裡也再次獻上最大的敬意與感謝.
要如何等待和配對新的心臟呢
所以,當心臟壞掉,身體很不舒服,用藥物,心導管,和心臟手術都無法解決時,就可以考慮把心臟換掉,作心臟移植.不過各位也知道,全台灣捐器官的人不多,所以腦死捐出來的心臟很少很珍貴.如果現在知道有一顆捐出來的心臟,我們怎麼知道要移植給誰呢? 這就牽涉到複雜的捐贈器官配對和分配的問題了.我們有一個機構叫器官捐贈分配中心,跟各醫院器官移植協調師一同專門負責這方面的事宜.
有病人心臟衰竭而醫師認為需要做心臟移植時,就會送件審查,通過後排上全國的移植等候名單. 移植等候病人的嚴重度愈高,名單上的優先性就愈高.例如需要加護病房的病人就比普通病房的病人優先. 當有捐贈的心臟時,優先性高的病人會先被詢問和被考慮,暫不做移植的話就換名單上的下一位.另外要考慮的是, 為了減少器官排斥現象, 血型最好相同或至少要相合,跟輸血的原則一樣,例如血型A型可以移植給A型,至少給AB型,但是不可以給B型或O型.但是很有趣的是,性別可以不一樣,男給女,女給男都沒關係.
因為器官珍貴,移植的器官要給最適合和幫助最大的病人,除非有特殊考量,通常都選年紀輕於65歲的,或身體除了心臟而其他器官功能良好的病人,這樣心臟移植的勝算最大.病患在認為應該要作心臟移植時,一開始要需要做一系列的檢查,確定心臟衰竭的嚴重度夠,確定心臟以外的器官功能正常,移植手術風險可以接受,以及確定服藥順從合作性好,因為要吃一輩子的免疫抑制劑,例如病人最好不要有嚴重感染症,不要有惡性腫瘤,不要有嚴重腦中風,不要有尿毒症或肝硬化,...等等.所以要做心臟移植是有很多準備工夫的,這都是希望珍貴的捐贈器官能發揮最大的效用.
為甚麼新的心臟不會被排斥呢
前面提到免疫抑制藥物,那是甚麼呢? 其實這也是器官移植成功的關鍵之一.每個人都有免疫抵抗力,生病時才可以對抗外來的病菌. 捐贈的心臟移植到另一個人身上,除非是同卵雙胞胎,受捐贈者體內的免疫系統會發現有一個外來物侵入,會用抵抗力把那新的器官破壞,這叫排斥.數十年前器官移植早期階段,為了保住新的器官,就用超強的免疫抑制劑來壓制排斥,結果造成病人沒有抵抗力,都得感染症死亡.這像翹翹板一樣,排斥跟感染,一邊壓太多另一邊就會發作起來,那怎麼辦呢? 後來科學家發現免疫力分成細胞免疫和抗體免疫,前者是免疫細胞自己去攻擊外來物,後者是免疫細胞作出抗體用它來破壞外來物,而器官排斥現象是因為細胞免疫.很幸運地,科學家發現有一種藥物只會抑制細胞免疫但保留抗體免疫,所以可以壓制器官排斥但是又可以有抵抗力來對抗感染.這是器官移植的突破性進展.這種選擇性免疫抑制劑,可以使移植後新的心臟可以在新主人體內長久和平共存,所以移植後的病友每天按時服藥,常常抽血來確保寫中藥物濃度足夠.
為甚麼移植的新心臟沒照顧好還是會壞掉
那麼是不是移植了新的心臟,按時服藥,就一勞永逸了呢? 不是,還是要好好愛惜和保養才行.如果每天大魚大肉,造成血脂肪很高,也是會有動脈硬化,心臟冠狀動脈狹窄的.所以一般的養生原則還是要遵守.另外移植病友也要定期從頸部靜脈用心導管作心肌切片,用顯微鏡檢查心臟細胞,確定服藥的效果和監測排斥的情況.所以心臟移植完又再次心臟功能不良,要想到可能是心臟缺血,要作冠狀動脈心導管檢查,需要用氣球通或放支架; 也可能是急性細胞性排斥,要做頸部靜脈心導管心肌切片,需要用短期類固醇治療;也可能是急性抗體性排斥,就是體內有對抗新的心臟的抗體,這比較麻煩,要把心肌切片作特殊染色,需要作血漿透析來把對抗心臟的抗體洗掉移除.所以做完心臟移植的病友們,要定期到門診追蹤治療,調整藥物和檢查心臟功能,在台灣,心臟移植是可以申請重大傷病卡的.
結語
在末期心臟衰竭的治療上,藥物和傳統心臟手術均無效時,目前成績最好的事心臟移植.然而心臟移植牽涉到許多社會人文及醫療科學的層面,免疫抑制藥物的使用,希望能把感染和排斥的翹翹板保持平衡,然而定期的抽血檢驗和心肌切片,對移植病友是在長期定時服藥之外必須接受的檢查.移植前的準備工作,器官的配對和分配,都是需要團隊合作才能達到完美的境地.希望在不久的將來,心臟幹細胞研究能在心臟自體再生上能有突破性進展,未來的末期心衰竭病人,能使用自己再生的心臟肌肉細胞或再生的心臟取代壞掉的心臟,再也不用服用免疫抑制藥物,再也不用煩惱排斥和感染.
